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            發布論文

            王麗娜教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗

              2020-10-17    17  上傳者:管理員

            摘要:王麗娜教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、碩士生導師,第六批全國老中醫藥專家,婦產科名譽主任,中國中醫藥學會婦科專業委員會常務委員,河南省中西醫結合學會婦產科分會主任委員。王教授致力于中西醫結合治療婦科內分泌疾病的相關研究,從事婦科臨床四十余年,具備扎實的中醫理論基礎和豐富的臨證經驗,擅長中西醫結合治療婦科疾病。王教授重視整體觀念、病證結合,認為輸卵管阻塞性不孕癥的基本病機為經脈不通、瘀血阻絡,宮寒、血瘀、腎虛是常見證候,溫經通胞是臨床治療基本大法,自擬溫經通胞飲,由黃芪、淫羊藿、丹參、雞血藤、小茴香、肉桂、桃仁、紅花、當歸、川芎、瞿麥、薏苡仁、甘草片等藥物組成。西醫治療如宮腹腔鏡技術和輸卵管再通技術可迅速改變局部不通情況,但常因不能從根本上調整體質、改變內環境導致不孕發生率較高。西醫術后采用中藥治療可實現中西醫優勢互補,大大提高臨床治療效果。

            • 關鍵詞:
            • 中醫婦產科
            • 中醫師
            • 臨床治療
            • 名醫經驗
            • 溫經通胞飲
            • 王麗娜
            • 輸卵管阻塞性不孕癥
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            王麗娜教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、碩士生導師,第六批全國老中醫藥專家,婦產科名譽主任,中國中醫藥學會婦科專業委員會常務委員,河南省中西醫結合學會婦產科分會主任委員。王教授致力于中西醫結合治療婦科內分泌疾病的相關研究,從事婦科臨床四十余年,具備扎實的中醫理論基礎和豐富的臨證經驗,擅長中西醫結合治療婦科疾病。

            凡婚后未避孕、有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者稱為不孕癥。在不孕夫婦中,女方因素占40%~55%,多是由于女性輸卵管因素和排卵障礙所致[1]。輸卵管是精子與卵子結合的場所,并運送受精卵到達子宮,30%~50%的不孕癥是輸卵管阻塞或通而不暢所致[2]。婦科內鏡技術是治療輸卵管阻塞性不孕癥的主要方法,具有較高的輸卵管再通率[3],然而由于術后再阻塞、輸卵管功能減退等多種原因,術后妊娠率明顯低于再通率[4]。中醫治療采用內服外治、物理治療等方法,在輸卵管阻塞性不孕癥的診療中積累了豐富經驗。筆者對王麗娜教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗進行總結,介紹如下。


            1、西醫學研究現狀


            輸卵管是連接卵巢和子宮的肌性通道,盆腔慢性炎性疾病及產后、宮腔操作術引起的創面感染,可造成盆腔內膜粘連、輸卵管纖維組織增生,影響輸卵管生理蠕動,“拾卵”功能減退,同時由于管腔內環境改變,精子無法“獲能”,運動減弱,長期慢性炎癥最終導致輸卵管阻塞或通而不暢,精卵不能結合或受精卵運動異常,引發不孕。輸卵管阻塞性不孕癥的治療以宮腹腔鏡、介入再通術等微創治療和輔助生殖技術為主。劉曉華[5]通過臨床觀察,證實腹腔鏡治療可顯著提高輸卵管阻塞行不孕癥患者輸卵管再通率,減少住院時間,降低異位妊娠發生率;相對于常規輸卵管通液術,宮腔鏡下輸卵管插管通液術具有較高的安全性,且輸卵管通暢率和1年內妊娠成功率顯著高于常規輸卵管通液術[6]。然而,臨床治療的最終目的是實現患者宮內妊娠,由于年齡、病程、異位妊娠、術后再阻塞等多種因素,輸卵管介入再通術后妊娠率顯著低于再通率,聯合輔助生殖技術可提高宮內妊娠率,由于價格昂貴,存在反復著床失敗的問題,臨床運用仍受到限制[7]。


            2、中醫學病因病機


            結合輸卵管阻塞性不孕癥的癥狀可歸屬于中醫學“癥瘕”“婦人腹痛”“不孕”等疾病范疇,中醫學認為:婦科經、帶、胎、產諸病皆以腎-天癸-沖任-胞宮軸失調為主要發病機制,胞脈是臟腑聯系胞宮的脈絡,其功能與解剖學中的輸卵管相似,故可以將輸卵管歸于中醫學胞宮、胞脈。女子受孕需腎氣充盛,天癸成熟,任通沖盛,精壯經調,適時和合,而后蘊藏于胞宮逐漸發育成熟。腎藏精,精化氣,腎中精氣盛衰主宰機體的生長、發育和生殖,《諸病源候論》曰:“婦人夾疾無子,皆由勞傷氣血,冷熱不調,而受風寒,客于子宮。”《圣濟總錄》云“婦人所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒故也。”由此可見,寒邪客腎、久病大病、反復流產致腎氣損傷,腎氣虛則不能攝精成孕。胞脈連接臟腑與胞宮,以通調為用,《景岳全書·婦人規》曰:“瘀血留滯作癥……或由經期,或由產后,凡內傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留……留滯日積,而漸以成癥。”《女科經綸》指出:“夫痃癖癥瘕,不外氣之所聚,血之所凝,故治法不過破血行氣。”肝氣郁結、痰濕阻滯皆可導致瘀血留滯,致胞脈不通而成不孕。王教授認為:輸卵管阻塞性不孕癥的基本病機在于腎虛氣弱,瘀血阻絡,其病位在胞宮、胞脈,病性為本虛標實。


            3、辨證論治


            3.1宮寒證

            《神農本草經》記載:“女子風寒在子宮,絕孕十年無子。”《諸病源候論》也描述有“子臟冷無子”的記錄,《圣濟總錄》認為“婦人……腎氣虛寒”就會無子,《傅青主女科》記載女性因“下部冰冷”“寒冰之地氣相逼”“心腎二火衰微”而無孕,上述內容皆為寒邪客于胞宮導致不孕的理論觀點。謝平等[8]認為:腎主生殖和生長發育,腎陽主一身之陽氣,若腎陽不足,則陽虛氣弱,命門火衰,腎失溫煦,胞失溫養,氤氳之氣不得觸發形成,故不能攝精成孕而不孕。鄧彩麗[9]認為:宮寒分為實寒和虛寒,寒邪客滯胞宮導致經行不暢或閉經,治當溫經散寒;脾腎陽虛,胞宮虛寒而見經行小腹冷痛,治當溫腎暖宮;脾腎兩臟功能正常,機體氣血旺盛,胞宮不受邪擾孕育乃成。王教授認為:流產次數增多,或手術之后,或不良妊娠,加之年齡增大,飲食習慣、生活環境等不良因素,導致寒邪客于胞宮,或屢傷陽氣,陽虛日久,胞宮失煦,導致不孕;宮寒需溫,但不可急驟驅寒,化三尺寒冰需慢火徐徐圖之。臨床用溫經通胞飲加干姜、山萸肉。干姜歸脾、胃、心、肺經,山萸肉入肝、胃經,與溫經暖宮散寒的小茴香、肉桂配合,用于宮寒不孕,效果顯著。

            3.2瘀阻胞脈證

            《針灸甲乙經》曰:“女子絕子,衃血在內不下。”提出了瘀血導致不孕的理論。王教授認為:隨著現代女性勞逸失調,社會壓力增大,以及不潔性生活、宮腔內手術治療增加,導致肝氣郁結,血海蓄溢失常,經血留滯成瘀;或痰濕壅塞胞脈,氣滯成瘀;或反復手術,直接損傷胞脈,導致瘀血內停,阻滯沖任胞宮,故多見月經推遲,經行腹痛,經來不暢,經色紫暗夾塊。治療以行氣破血,通管助孕為主,臨床用溫經通胞飲加醋三棱、醋莪術、路路通等活血化瘀、通絡中藥,以增強通經活絡、散瘀止痛之功效。

            3.3腎虛證

            多數輸卵管阻塞性不孕癥患者既往存在急、慢性盆腔炎病史,出現帶下色黃量多、月經淋漓不盡等濕熱瘀結癥狀,常用寒涼之品醫治,日久則損傷腎陽,腎陽虛則天癸不充,生化失期,可見小腹冷痛、月經延遲或經閉不行,當以溫腎調經助孕為主,常用溫胞飲加減,考慮患者久病,可加鹿茸、紫河車等血肉有情之品,以調補腎陽;反復輸卵管炎癥導致纖維組織增生,輸卵管蠕動功能或纖毛功能異常,輸卵管通而不暢,影響生殖細胞運動,此為邪氣入侵,稽留胞宮,損傷腎氣,腎氣不足則推動無力,治療以益氣養血、補腎為主,方選八珍湯加減,同時運用杜仲、巴戟天、鹿角霜益腎填精,腎精化腎氣,助攝精成孕。隨著女性年齡逐漸增長,卵巢儲備功能逐漸下降,即使接受輸卵管再通術,術后宮內妊娠概率明顯降低[10]。《素問·上古天真論篇》曰:“女子……五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”腎藏精,主生殖,隨年齡增長,脾腎功能減退,精血生化乏源,高齡婦女因社會壓力及生育需求迫切易致肝郁,肝失疏泄則無以灌溉胞胎。因此,對于高齡患者,治療以益腎填精為主,臨床用溫經通胞飲加菟絲子、覆盆子、巴戟天等補腎填精藥物。


            4、病案舉例


            患者,女,23歲,2018年11月23日初診。主訴:未避孕未孕2年。現病史:患者平素月經尚規律,末次月經2018年11月14日,婚后2年未避孕至今未孕,曾間斷中西藥物治療仍未孕。2018年11月20日子宮輸卵管造影檢查示:雙側輸卵管上舉、遠端粘連,左側輸卵管積水。建議手術治療,為求進一步系統治療前來就診。癥見:神志清,精神可,下腹部時有墜痛不適,畏冷,納眠可,二便正常,舌質暗,苔薄白,脈弦澀。西醫診斷:①慢性輸卵管炎;②不孕癥。中醫診斷:不孕,辨證為寒凝血瘀型。2018年11月26日行宮腹腔鏡聯合手術,術后治宜溫經散寒,化瘀通絡。方予溫經通胞飲加減,處方:黃芪15g,淫羊藿15g,丹參15g,雞血藤20g,小茴香6g,肉桂6g,桃仁10g,紅花10g,當歸15g,川芎12g,醋三棱20g,醋莪術20g,路路通20g,瞿麥15g,薏苡仁20g,甘草片6g。14劑,1d1劑,水煎400mL,早晚兩次空腹溫服。2018年12月24日二診:患者下腹墜痛及怕冷較前明顯緩解,但時有煩躁不適。上方去瞿麥,加干姜6g、郁金15g、柴胡12g,繼服14劑。2019年1月9日三診:患者下腹墜痛及怕冷癥狀基本消失,煩躁明顯改善。繼以溫經散寒、化瘀通絡,佐以疏肝理氣之品,方藥給予二診方加香附9g,繼服14劑。2019年2月18日四診:患者無不適,癥狀較前大為好轉,舌質淡,苔薄,脈稍弦。邪剛有去之勢,正弱尚需恢復,應繼續健脾益腎,上方去干姜、肉桂、郁金、香附,加薏苡仁、菟絲子、枸杞子,繼服14劑。囑患者居家艾灸氣海、關元、三陰交等穴,每日1~2次,以耐受為度,不限日期。患者術后中藥治療5個月余妊娠,現已產一子,體健。


            5、小結


            近年來,輸卵管因素導致的不孕比例增大,輸卵管炎癥導致的輸卵管阻塞性不孕癥患者也逐漸增多,隨著醫學水平的提高,治療方式也趨向于綜合治療。宮腔鏡手術和腹腔鏡手術是西醫學治療方式的一種,因炎癥后輸卵管腔內膜破壞,瘢痕形成,周圍組織粘連、增生、纖維化等,進一步導致輸卵管腔的狹窄和阻塞。宮腔鏡手術和腹腔鏡手術創傷小,操作相對簡單,是一種比較流行的手術治療方式;但術后炎癥并不能靠抗生素而痊愈,具有術后再次粘連的可能性,輸卵管的通暢率及宮內妊娠率也不能達到100%。單純西醫治療不能滿足臨床需要,即使手術再通,之后若不加以調理,仍不能達到滿意效果。術后中藥在抗炎、治療防止再粘連、恢復輸卵管的蠕動、拾卵、輸送功能、提高輸卵管的通暢率及宮內妊娠率、降低異位妊娠發生率等方面具有一定效果。但各種方法均有利弊,綜合發揮、揚長避短或許更能達到滿意效果。

            王教授通過多年的臨床經驗,認為經脈不通、瘀血阻絡為本病的基本病機,臨床治療溫經通胞是基本大法,在中醫學經典理論、他人經驗和現代中醫藥研究基礎上,自創溫經通胞飲治療輸卵管阻塞性不孕癥術后患者,同時注重辨證,加干姜、山萸肉用于宮寒證,加三棱、莪術、路路通用于血瘀證,加菟絲子、覆盆子、巴戟天用于腎虛證,有守有變,有變有守,總不離辨證論治、有是證用是藥。王教授在臨證中重視中醫學整體觀念,綜合考慮疾病和患者心理因素,發揮中醫辨證論治優勢,同時結合西醫優勢治療方案,采用宮、腹腔鏡技術和輸卵管再通技術,實現中西醫優勢互補,大大提高臨床治療效果。


            參考文獻:

            [1]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2015:395-396.

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            [3]白瑋,呂愛霞,馬林秀,等.輸卵管阻塞性不孕癥介入再通術后通暢率影響因素的Logistic回歸分析[J].中國婦幼保健,2017,32(3):557-559.

            [4]葉華英.介入性輸卵管再通術診治輸卵管阻塞性不孕的效果評價[J].中外醫學研究,2019,17(2):42-43.

            [5]劉曉華.腹腔鏡聯合輸卵管傘端造口術治療盆腔炎致不育29例臨床觀察[J].現代診斷與治療,2018,21(8):1274-1275.

            [6]陶雪峰,侯俊霞,崔世紅.宮腔鏡下輸卵管插管通液術在輸卵管阻塞性不孕患者治療中的優勢[J].中國臨床研究,2016,29(1):92-94.

            [7]郝桂敏,羅卓野,崔娜.輔助生殖技術治療中常見并發癥的危害[J].山東大學學報(醫學版),2019,57(10):8-12.

            [8]謝平,張迎春.張迎春中醫內外合治宮寒不孕驗案3則[J].湖北中醫雜志,2019,41(4):29-30.

            [9]鄧彩麗.李維賢教授治療宮寒不孕經驗淺析[J].中醫藥導報,2018,24(6):98-99.

            [10]付鵬,劉兆玉.輸卵管阻塞性不孕癥患者輸卵管再通術后妊娠率及其影響因素[J].中國臨床醫學影像雜志,2019,30(2):139-143.


            李淑榮,王麗娜.王麗娜教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗[J].中醫研究,2020,33(11):35-37.

            基金:河南省中醫藥科學研究專項課題(2018ZY2070);河南省高等學校重點科研項目(19A360025).

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